第一章 總 則

第一條 為促進城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)業務健康可持續發展，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱大病保險風險調節，是指保險公司與當地政府相關部門協商建立動態風險調節機制，采取合理方式，對大病保險經營期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。

如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

第三條 大病保險風險調節應遵循收支平衡、保本微利原則。

第二章 風險調節情形

第四條 保險公司應在與當地政府相關部門協商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎上，通過對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節，實現大病保險經營收支平衡、保本微利。其中：

賠付率=大病保險賠付/大病保險保費×100%

費用加利潤率=(大病保險運營成本+合理利潤)/大病保險保費×100%

第五條 本辦法所稱超額結余是指保險公司支付大病保險賠付支出(含未決賠款準備金)、扣除必要的營運成本和合理利潤以后的結余，即超額結余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營運成本-合理利潤。

大病保險合作協議對超額結余認定方法有特別約定的，按合作協議確定。

第六條 本辦法所稱政策性虧損是指因定價不準確、基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險虧損，包括：

(一)大病保險由招標方單方定價，由于歷史醫療數據缺失、定價假設與測算參數不準確等原因導致招標定價偏低而引起的虧損。

(二)在執行大病保險合作協議過程中，由于基本醫療保險政策、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、基本醫療保險醫療服務設施范圍、大病保險合規藥品診療目錄及服務設施范圍等相關政策調整，導致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。

(三)在執行大病保險合作協議中，出現地震、洪水等自然災害或重大公共衛生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

(四)經與當地政府相關部門協商認定為政策性虧損的其他情況。

第三章 風險調節機制設計

第七條 保險公司應向當地政府相關部門獲取當地基本醫療歷史數據和相關參數，包括近三年診療數據、基本醫保參保率、住院率、人均醫療費用增長情況等,并根據歷史數據和相關參數合理設計風險調節辦法。

第八條 保險公司與當地政府相關部門簽署的大病保險合作協議，應明確風險調節的啟動條件與調節實現方式。本辦法第七條所述歷史數據和相關參數，應作為合作協議正文或附件內容予以明確。

第九條 保險公司應密切關注和評估大病保險相關政策變化、定價假設與參數變化等對經營結果的影響，并向投保人和當地保監局反饋相關情況。

第四章 風險調節實現

第十條 大病保險每一保險期間結束后，保險公司應根據大病保險實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協議與當地政府相關部門協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等，并對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節。

第十一條 大病保險每一保險期間結束后，經保險公司與當地政府相關部門雙方確認存在超額結余的，應返還基本醫保基金，或按照政府相關部門和保險公司協商的其他方式處理。

第十二條 大病保險每一保險期間結束后，經保險公司與當地政府相關部門雙方確認存在政策性虧損的，由當地政府相關部門給予保險公司政策性補貼或按照政府相關部門和保險公司協商的其他方式處理。

第十三條 保險公司與當地政府相關部門共同建立風險調節基金的，大病保險合作期滿后，若風險調節基金結余為正，結余部分應返還基本醫保基金;若結余為負，由當地政府相關部門給予保險公司政策性補貼。

第十四條 保險公司承辦大病保險出現超額結余向基本醫保基金返還時，必須按照相關規定進行賬務處理，不得以虛開發票套取費用、減人退費等形式進行返還，不得將返還的結余資金轉入除基本醫保基金以外的其它賬戶。

第五章 附 則

第十五條 本辦法自發布之日起施行，實施期限暫定為3年。