十堰市人民政府關(guān)于調(diào)整十堰城區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的意見
（十政發(fā)〔2009〕30號(hào)）
各縣市區(qū)人民政府，市政府各部門；
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）精神，深化我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，減輕參保患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)管理，完善基金運(yùn)行機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的效能，現(xiàn)就十堰城區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整提出如下意見：
一、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平
進(jìn)一步提高住院費(fèi)用報(bào)銷比例，擴(kuò)大病種和診療范圍，減輕參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，并重點(diǎn)解決退休人員、大病患者的""看病貴""問題。同時(shí)，進(jìn)一步拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的住院費(fèi)用報(bào)銷差別，引導(dǎo)形成小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的就醫(yī)格局，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。
（一）參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下費(fèi)用，在一級(jí)醫(yī)院住院的，報(bào)銷90%；在二級(jí)醫(yī)院住院的，報(bào)銷88%；在三級(jí)醫(yī)院住院的，報(bào)銷85%。退休人員報(bào)銷比例在以上規(guī)定基礎(chǔ)上再增加2%。
（二）參保患者住院期間因病情治療需要所發(fā)生的醫(yī)保乙類藥品和部分付費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用，直接按上述規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行核銷，本人不需再按比例先行自付。
（三）實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保患者住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)二次補(bǔ)償，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的重大疾病參保患者進(jìn)行救助。年度內(nèi)參保患者所發(fā)生的住院總費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷或大病醫(yī)療救助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然超過3000元以上的費(fèi)用，進(jìn)行二次補(bǔ)償。即：醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)3000元以上至10000元的費(fèi)用再報(bào)銷45%；個(gè)人負(fù)擔(dān)10000元以上至20000元的費(fèi)用再報(bào)銷50%；個(gè)人負(fù)擔(dān)20000元以上的費(fèi)用再報(bào)銷55%。二次補(bǔ)償對(duì)象上溯至2008年住院參保患者。
（四）異地安置、長(zhǎng)期居住外地參保人員住院費(fèi)用的報(bào)銷與本地住院實(shí)行同等待遇。長(zhǎng)期居住異地的我市參保人員，可選擇居住地不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，向市醫(yī)保局申請(qǐng)備案，在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照本市住院相同待遇規(guī)定進(jìn)行核銷。
（五）擴(kuò)大醫(yī)保病種及診療項(xiàng)目。根據(jù)目前參保患者的病情需要，將臨床應(yīng)用廣泛成熟的一些診療手段、材料等項(xiàng)目費(fèi)用（附表一、二）納入醫(yī)保范圍報(bào)銷，保障參保患者更高的醫(yī)療消費(fèi)需求，進(jìn)一步提高參保患者的醫(yī)療保障待遇。新納入的部分付費(fèi)診療項(xiàng)目和一次性醫(yī)用材料，有限價(jià)規(guī)定的，限價(jià)以內(nèi)的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍，超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分不予核銷。
二、完善多層次補(bǔ)充醫(yī)療體系
（一）調(diào)整公務(wù)員（企業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療待遇。
根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療基金的運(yùn)行情況和支付能力，進(jìn)一步提高補(bǔ)充醫(yī)療參保人員的住院待遇，并增加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶分配比例，進(jìn)一步提高個(gè)人帳戶支付能力，從門診就醫(yī)方面提高保障水平。
1、對(duì)已繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保患者，住院費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助或二次補(bǔ)償?shù)囊?guī)定進(jìn)行報(bào)銷后，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用再按90%比例進(jìn)行補(bǔ)助。
2、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的分配，按參保人員本人補(bǔ)充險(xiǎn)繳費(fèi)額的60%比例劃入個(gè)人賬戶。
（二）調(diào)整大病醫(yī)療救助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷上升和人們醫(yī)療消費(fèi)需求的日益增長(zhǎng)，大額醫(yī)療費(fèi)用患者不斷增多，費(fèi)用也越來越高，大病救助金的支付能力嚴(yán)重不足。為確保參保患者大病的救助費(fèi)用得到落實(shí)和保障，調(diào)整大病救助金籌資水平。參照其它各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)依據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況動(dòng)態(tài)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)的方式，從2010年起，參保人員當(dāng)年的大病繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照上年度城區(qū)在崗職工平均工資的0.6%繳納。
三、規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理
建立醫(yī)保基金統(tǒng)籌調(diào)控的科學(xué)運(yùn)行機(jī)制，即確保堅(jiān)持""以收定支、收支平衡、略有結(jié)余""的醫(yī)保基金運(yùn)行原則，合理調(diào)控基金結(jié)余，充分發(fā)揮基金的效能，更多地讓參保患者受益。
（一）醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余控制在年統(tǒng)籌基金征繳總額的70%，累計(jì)結(jié)余不足該水平時(shí)，每年按當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算收入的5%提取，作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。基金累計(jì)結(jié)余總額達(dá)到該水平時(shí)，下一年度統(tǒng)籌基金按照零結(jié)余編制預(yù)算。基金累計(jì)結(jié)余總額較高時(shí)，可編制年度赤字預(yù)算，采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。
（二）以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年統(tǒng)籌基金發(fā)生情況、統(tǒng)籌費(fèi)用增長(zhǎng)比率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和上年度考核情況等綜合因素，動(dòng)態(tài)確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制費(fèi)用，并根據(jù)基金征收情況進(jìn)行合理分配。年度決算時(shí)，若當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際征收超過預(yù)算，增收部分以及其它節(jié)余部分，在年終實(shí)行追補(bǔ)。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用超過總額預(yù)算20%以上的部分予以適當(dāng)補(bǔ)助；對(duì)未超過總額預(yù)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除將結(jié)算額接轉(zhuǎn)到次年外，按結(jié)余部分的30%給予獎(jiǎng)勵(lì)。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)參保患者的積極性，保障好參保人員的醫(yī)療待遇。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門每季度向市委、市政府、市人大、市政協(xié)書面報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)基金收支情況，年終報(bào)告結(jié)余情況，分季度以適當(dāng)方式向社會(huì)公布醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)基金收支情況。
本意見從發(fā)文之日起執(zhí)行，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。原有政策規(guī)定與本意見相抵觸的以本意見為準(zhǔn)。
附表：1、《新增醫(yī)保病種目錄》 （略）
2、《新增醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄》（略）
二????九年九月十七日