云南省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)管理試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)
（云政辦發(fā)〔2009〕127號(hào)）
各州、市、縣（市、區(qū)）人民政府，省直各委、辦、廳、局：
為進(jìn)一步健全和完善我省醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，逐步解決我省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”）持《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“持卡”）在省內(nèi)異地就醫(yī)問(wèn)題，經(jīng)省人民政府同意，決定在省內(nèi)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)管理試點(diǎn)工作，現(xiàn)提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)：
一、指導(dǎo)思想和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）精神，從我省實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持以人為本，著力解決“參保人員”最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的異地看病難問(wèn)題，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，促進(jìn)社會(huì)和諧。
（二）基本原則。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃的原則，按照全省統(tǒng)一的制度設(shè)計(jì)開(kāi)展試點(diǎn)工作；堅(jiān)持規(guī)范管理的原則，按照科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、公開(kāi)的經(jīng)辦管理流程，實(shí)施規(guī)范、有序的人性化服務(wù)管理；堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)的原則，試點(diǎn)工作要在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步推開(kāi)。
二、目標(biāo)步驟
（三）總體目標(biāo)。提供比較完善的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“參保人員”在全省范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店持卡就醫(yī)、購(gòu)藥。
（四）實(shí)施步驟。2009年，制定改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)措施，選擇曲靖、普洱和怒江作為首批試點(diǎn)州市開(kāi)展試點(diǎn)工作，2010年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，2011年在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“參保人員”“持卡”異地就醫(yī)，提供比較完善的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
三、主要內(nèi)容
（五）服務(wù)范圍。“參保人員”在我省行政區(qū)劃范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌地“持卡”就醫(yī)、購(gòu)藥，包括異地藥店購(gòu)藥、異地普通門(mén)診、異地住院、異地門(mén)診搶救、異地特殊病、慢性病門(mén)診就診。
（六）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，均納入異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店范圍。
（七）待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序。“參保人員”異地就醫(yī)待遇，執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。“參保人員”異地就醫(yī)辦理程序，執(zhí)行參保地有關(guān)規(guī)定。
（八）醫(yī)療費(fèi)用審核與結(jié)算。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行參保地委托就醫(yī)地負(fù)責(zé)審核和結(jié)算的管理模式。
費(fèi)用審核。“參保人員”異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核，經(jīng)審核確認(rèn)為不合理的醫(yī)療費(fèi)用，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算時(shí)予以扣除。
費(fèi)用結(jié)算。“參保人員”異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與個(gè)人適時(shí)結(jié)算，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，個(gè)人直接支付，其余部分由就醫(yī)地所屬州市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，并及時(shí)將各款項(xiàng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。
（九）資金管理。“參保人員”異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的結(jié)算資金屬于異地就醫(yī)資金。異地就醫(yī)資金實(shí)行州市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，按照先墊付后清算的方式劃撥。各州市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)資金，再按照有關(guān)規(guī)定在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行清算抵扣劃撥。
四、工作要求
（十）高度重視試點(diǎn)工作。開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)管理工作是醫(yī)療保險(xiǎn)一項(xiàng)新的工作，各級(jí)人民政府要高度重視，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，為民辦實(shí)事、辦好事的重要工作來(lái)抓，確保試點(diǎn)工作順利進(jìn)行。
（十一）明確部門(mén)職能，制定配套辦法。人力資源社會(huì)保障部門(mén)牽頭制定異地就醫(yī)服務(wù)管理的有關(guān)辦法和措施，協(xié)調(diào)各部門(mén)共同做好異地就醫(yī)服務(wù)管理工作。財(cái)政部門(mén)與人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定異地就醫(yī)資金結(jié)算、劃撥和清算管理規(guī)定。審計(jì)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)資金使用的監(jiān)督。各地、各部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)作，密切配合，共同探索科學(xué)的異地就醫(yī)管理模式。
（十二）健全組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。各級(jí)人民政府應(yīng)加大投入，加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)建設(shè)，設(shè)立負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算工作機(jī)構(gòu)，做好異地就醫(yī)資金劃轉(zhuǎn)和費(fèi)用結(jié)算。充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)資源，按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享、分級(jí)負(fù)擔(dān)”的原則，做好全省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)，保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作正常運(yùn)行。
（十三）精心組織實(shí)施，做好宣傳工作。各州市要根據(jù)試點(diǎn)工作目標(biāo)任務(wù)，研究制定試點(diǎn)工作方案，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)試點(diǎn)工作。要及時(shí)分析試點(diǎn)工作中的新情況、新問(wèn)題，研究制定異地就醫(yī)服務(wù)管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)管理方式，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)服務(wù)管理規(guī)范化、信息化、專(zhuān)業(yè)化。要結(jié)合異地就醫(yī)服務(wù)管理政策及經(jīng)辦流程，積極做好有關(guān)宣傳和解釋工作。
云南省人民政府辦公廳
二○○九年六月十八日